• {{sprak.SprakNavn}} {{sprak.SprakNavn}}
  • {{sprakVariabler[s.stegnavn]}}
{{sprakVariabler["AvbrytSkjemaUtfylling"]}}
{{sprakVariabler["InnloggingWizardKreverInnlogging"]}}: {{sprakVariabler["InnloggingWizardValgfriInnlogging"]}}: {{sprakVariabler["SkjemaNavn"]}}
  • {{sprakVariabler['InnloggingWizardTooltip' + innlogging.InnloggingsTooltip]}}

{{sprakVariabler['LoggInnEpost']}}

{{sprakVariabler['InnloggingWizardTooltipEpost']}}

{{sprakVariabler["GlemtPassordTekst"]}}

*{{sprakVariabler["EpostIkkeRegistrert"]}}

{{sprakVariabler["InnloggingWizardKodeIEpost"]}}

{{sprakVariabler["NullstillPassordTekst"]}}

{{sprakVariabler["AktiveringEpost"]}}

{{sprakVariabler["KontoAktivert"]}}

{{sprakVariabler["AktiveringsLenkeUgyldig"]}}

Nettlesersesjonen er utløpt, og utfylling som ikke er lagret kan være tapt. Vennligst last siden på nytt for å fortsette på skjemaet.

Les dette før du fyller ut søknaden

Skjemautfylling

Søknad om helse- og omsorgstjenester

Denne søknaden fylles ut, signeres og sendes inn elektronisk.

Søknaden gjelder

deg som har et hjelpebehov, eller som søker om helse- og omsorgstjeneste for noen andre.

Søker du for en annen person må du få fullmakt av den du skal søke for. Denne fullmakten må legges ved denne søknaden eller ettersendes per post.

Du kan begynne utfyllingen nå, og fullføre senere

Skjemaet blir automatisk lagret etter hvert som du fyller det ut. Du kan avbryte utfyllingen, og fortsette senere, men senest 30 dager etter at du begynte å fylle ut skjemaet.

Unntatt offentlighet

Søknaden er unntatt offentlighet, jf. offentlighetsloven §13 og pasient- og brukerrettighetsloven kap. 2 jmf helse- og omsorgstjenesteloven kap. 3.

Vedlegg
For å kunne saksbehandle søknaden raskest mulig ber vi om at det legges ved opplysninger fra fastlege, speialisthelsetjenesten eller andre som kan ha betydelse for søknaden (opplysningene må inneholde ICD10/ICPC diagnose kode).

Søknad og vedlegg sendes elektronisk. Vedlegg kan eventuelt ettersendes eller leveres til Tjeneste- og koordineringskontoret.

Hjelp
Lukk
  1. Klikk på Hjelpesymbol der du trenger hjelp til utfyllingen.
  2. Skjemaet lagrer svarene underveis i utfyllingen. Hvis du velger å avbryte ved f.eks. å lukke nettleservinduet eller trykke på Avbryt-knappen og deretter bekrefter at du vil avbryte utfyllingen, vil all informasjon bli borte.
  3. Ingenting sendes inn før du selv ber om det, ved å velge Send inn-knappen. Den kommer fram etter at opplysningene er kontrollert og godkjent på oppsummeringssiden.

Bruk og utfylling

Klikk på hjelpesymbolene for informasjon om utfylling.

* Betyr obligatorisk for utfylling

Etter 20 minutt uten aktivitet kan utfylling av skjema gå tapt.

Klikk på Hjelp øverst til høyre for generell hjelp om skjema.
Vennligst vent...

Loader